Azoospermia e MicroTESE

Azoospermia significa che nell’eiaculato non si trovano spermatozoi. Non significa essere sterili. Nella maggior parte dei casi gli spermatozoi esistono ancora dentro il testicolo, in isole di tessuto che producono poco, e si possono recuperare chirurgicamente per usarli in fecondazione assistita. Nel centro di procreazione in cui lavoro eseguo regolarmente questi prelievi, anche con tecnica microchirurgica.

Prima di tutto: l’esame è stato fatto bene?

Capita più spesso di quanto si pensi che un’azoospermia non sia tale. Perché la diagnosi regga servono condizioni precise: due spermiogrammi eseguiti a distanza di qualche settimana, con un’astinenza dai rapporti di due-cinque giorni, e soprattutto con la centrifugazione dell’intero campione e l’esame del sedimento. Molti laboratori refertano «assenza di spermatozoi» guardando il campione a fresco: in quel modo una criptozoospermia, cioè la presenza di rarissimi spermatozoi, sfugge. La differenza non è accademica, perché pochi spermatozoi nell’eiaculato evitano del tutto l’intervento.

Due azoospermie diverse, due strade diverse

La distinzione fondamentale è fra ostruttiva e non ostruttiva, e due soli dati la orientano quasi sempre: il volume testicolare misurato all’ecografia e l’FSH.

• Azoospermia ostruttiva. Il testicolo produce normalmente ma la via di uscita è chiusa. Volumi testicolari normali, FSH normale. Le cause tipiche sono una vasectomia pregressa, esiti di infezioni o interventi inguinali, oppure l’agenesia bilaterale dei deferenti, che è legata a mutazioni del gene CFTR, lo stesso coinvolto nella fibrosi cistica. Qui il recupero di spermatozoi riesce praticamente sempre.
• Azoospermia non ostruttiva. Il testicolo produce poco o nulla. Volumi ridotti, FSH alto. È la situazione più impegnativa, ed è quella in cui la tecnica di prelievo fa la differenza.

Gli esami che servono prima di toccare il testicolo

Lo studio preliminare non è una formalità: può cambiare l’indicazione o evitare un intervento inutile.

• Ormoni: FSH, LH, testosterone totale, prolattina, estradiolo.
• Ecografia scrotale e dei funicoli, eseguita in studio nello stesso appuntamento della visita, per volumi, struttura del parenchima, presenza di varicocele o di segni di ostruzione.
• Cariotipo: una quota non trascurabile di azoospermie non ostruttive ha un’anomalia cromosomica, la più frequente delle quali è la sindrome di Klinefelter.
• Microdelezioni del cromosoma Y. Questo esame va fatto prima dell’intervento e non dopo, perché una delezione completa delle regioni AZFa o AZFb rende il recupero chirurgico sostanzialmente senza speranza: in quel caso l’intervento si evita. Una delezione AZFc, al contrario, si accompagna spesso a un recupero possibile.
• CFTR, quando i deferenti non si palpano.

TESE e MicroTESE: che cosa cambia

La TESE classica consiste nel prelevare uno o più frammenti di tessuto testicolare in sedi diverse e cercarvi gli spermatozoi. È adeguata nelle forme ostruttive, dove il tessuto produce ovunque.

La MicroTESE si esegue aprendo il testicolo ed esplorandolo sotto microscopio operatorio ad alto ingrandimento. I tubuli seminiferi che contengono spermatogenesi attiva sono più larghi e più opachi di quelli vuoti: il microscopio permette di riconoscerli e di prelevare selettivamente quelli, invece di asportare tessuto alla cieca. Due conseguenze pratiche: aumenta la probabilità di trovare spermatozoi nelle forme non ostruttive e si asporta molto meno tessuto, il che protegge la funzione ormonale residua del testicolo.

È giusto dire con chiarezza che nelle forme non ostruttive il recupero non è garantito. Si entra in sala operatoria sapendo che può non esserci nulla da recuperare, e questa possibilità va discussa con la coppia prima, non dopo.

Il tempo conta: coordinare prelievo e ciclo della partner

Il prelievo testicolare ha senso solo dentro un percorso di fecondazione assistita, perché gli spermatozoi recuperati dal testicolo sono immobili o scarsamente mobili e si utilizzano con la microiniezione. Da qui due scelte organizzative che vanno fatte in anticipo:

• Prelievo differito con crioconservazione: si opera prima, si congela il materiale recuperato e si programma il ciclo della partner solo se il recupero ha avuto successo. È la strada che evita alla donna una stimolazione ormonale inutile.
• Prelievo sincrono con il pick-up ovocitario: si usa materiale fresco, ma espone la partner a una stimolazione che diventa inutile se non si trovano spermatozoi.

Nel centro per la fecondazione assistita in cui opero, fra i più sviluppati in Piemonte, questo coordinamento fa parte del percorso ordinario. Il resto del quadro sull’infertilità maschile e sui percorsi di procreazione medicalmente assistita è nella pagina dedicata.

Errori frequenti

• Accettare una diagnosi di azoospermia basata su un solo esame, senza centrifugazione.
• Operare prima di aver eseguito cariotipo e microdelezioni del cromosoma Y.
• Assumere testosterone per «migliorare la fertilità»: la terapia sostitutiva blocca la produzione di spermatozoi. Il punto è spiegato nella pagina sul testosterone basso.
• Programmare la stimolazione della partner prima di sapere se c’è materiale recuperabile.
• Ripetere un prelievo a breve distanza dal precedente: il testicolo ha bisogno di mesi per riprendersi.

Domande che arrivano in studio

Il percorso completo, dalla prima visita alla sala operatoria, parte dalla pagina di andrologia e dai disturbi della fertilità maschile. Per un primo appuntamento: 011 836 941, martedì e giovedì dalle 14.

Fonti

1. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Linee guida europee su disfunzione erettile, disturbi dell’eiaculazione e infertilità maschile.
2. ISSalute — Infertilità. Istituto Superiore di Sanità: cause, percorso diagnostico e trattamenti.