Prostatite

Sotto la parola prostatite stanno quattro condizioni diverse, e solo due di esse hanno dei batteri. La forma di gran lunga più frequente — quella che costringe gli uomini a girare per anni da uno specialista all’altro — è una sindrome dolorosa pelvica cronica in cui le urinocolture sono ripetutamente negative. Continuare a trattarla con cicli di antibiotico è l’errore più comune che vedo.

Quattro quadri, non uno

• Prostatite acuta batterica. Febbre alta con brividi, dolore perineale intenso, bruciore e difficoltà a urinare fino alla ritenzione, a volte sangue nelle urine. Può colpire anche il giovane. È l’unica forma che va considerata un’urgenza, perché può evolvere in sepsi.
• Prostatite cronica batterica. Disturbi più sfumati e ricorrenti, con infezioni urinarie che tornano sempre con lo stesso germe. La prostata funziona da serbatoio.
• Sindrome dolorosa pelvica cronica. Dolore perineale, sovrapubico, testicolare o alla punta del pene, fastidio dopo l’eiaculazione, disturbi minzionali variabili, per almeno tre mesi, con colture negative. È la forma più comune in assoluto, e si accompagna spesso a uno stato di sofferenza psicologica e talvolta ad alterazioni della sfera sessuale.
• Prostatite infiammatoria asintomatica. Nessun disturbo; si scopre per caso su un esame istologico o perché ha fatto salire il PSA.

Come distinguo le forme

La chiave è documentare la presenza o l’assenza di batteri nel punto giusto, non in un’urinocoltura generica. Si usano i campioni di urina raccolti in tempi diversi, prima e dopo massaggio prostatico, oppure il confronto fra il primo mitto e il mitto intermedio: se la carica batterica è significativamente maggiore nel campione post-massaggio, l’origine è prostatica.

Attenzione a una cosa: nella prostatite acuta il massaggio prostatico non si fa. È doloroso e può favorire la diffusione dell’infezione nel sangue. In quella fase si fanno urinocoltura, emocolture se c’è febbre alta, e si inizia subito la terapia.

Completo con l’ecografia prostatica e vescicale eseguita in studio, che serve soprattutto a escludere un ascesso, a misurare il residuo e a valutare la presenza di calcificazioni. E valuto il tono della muscolatura del pavimento pelvico, perché in molte sindromi dolorose croniche il dolore nasce lì e non nella ghiandola.

Il PSA durante una prostatite non va interpretato

L’infiammazione prostatica fa salire il PSA, anche molto, e il valore impiega settimane a rientrare. Un PSA dosato durante o subito dopo un episodio di prostatite non dice nulla sul rischio oncologico e non deve avviare una biopsia: va ripetuto dopo almeno sei-otto settimane dalla risoluzione. È la causa più frequente di allarmi inutili, e il percorso corretto è quello descritto nella pagina sul PSA alto.

Come si curano, forma per forma

Nelle forme batteriche l’antibiotico è la terapia, ma con due condizioni che vengono spesso disattese: va scelto fra le molecole che penetrano nel tessuto prostatico, e va proseguito a lungo — settimane, non giorni — perché cicli brevi selezionano resistenze e lasciano il focolaio. Nella forma acuta grave si inizia per via endovenosa e, se c’è ritenzione, si drena la vescica.

Nella sindrome dolorosa pelvica cronica non esiste una terapia unica, e questo va detto subito per evitare il pellegrinaggio da un antibiotico all’altro. Si lavora su più fronti contemporaneamente, scegliendo in base a quale componente domina:

• alfa-litici, quando prevalgono i disturbi minzionali;
• antinfiammatori e fitoterapici, per la componente dolorosa;
• fisioterapia del pavimento pelvico, quando c’è ipertono muscolare e dolore alla palpazione perineale: in questi casi è spesso il trattamento più efficace di tutti;
• correzione delle abitudini: lunghe permanenze seduti, bicicletta senza sella adeguata, alcol, peperoncino e caffeina peggiorano i sintomi in modo riproducibile;
• supporto psicologico o sessuologico quando il dolore si accompagna ad ansia marcata o ha già inciso sulla vita sessuale. In studio collaboro con lo psichiatra sessuologo e lo psicologo sessuologo.

Il legame con la sfera sessuale

La prostatite cronica è una delle cause organiche riconosciute di eiaculazione precoce acquisita, e il dolore dopo l’eiaculazione è uno dei sintomi che più frequentemente porta un uomo in studio. In questi casi il bersaglio del trattamento è l’infiammazione: trattare l’eiaculazione senza affrontare la causa non porta da nessuna parte.

Errori frequenti

• Ripetere cicli di antibiotico in una forma con colture ripetutamente negative.
• Fare il massaggio prostatico durante un episodio acuto febbrile.
• Avviare una biopsia prostatica su un PSA dosato in corso di infiammazione.
• Interrompere l’antibiotico dopo pochi giorni, appena i sintomi migliorano, in una forma batterica documentata.
• Trascurare il pavimento pelvico, che nella forma cronica non batterica è spesso il vero generatore del dolore.

Domande che arrivano in studio

Se i disturbi riguardano anche la minzione o il valore del PSA, conviene partire dalla pagina generale di urologia su prostata, reni e vescica. Appuntamenti al 011 836 941.

Fonti

1. EAU Guidelines on Urological Infections. Linee guida europee su prostatiti, infezioni urinarie e durata delle terapie antibiotiche.
2. ISSalute — Prostatite. Istituto Superiore di Sanità: disturbi, cause e cure delle diverse forme.