Varicocele
Criteri di indicazione, sclerotizzazione anterograda in anestesia locale e controlli dopo l’intervento, nello studio di Via San Pio V a Torino.
Il varicocele si opera quando fa male, quando il testicolo dal lato colpito cresce meno dell’altro o quando lo spermiogramma peggiora in una coppia che cerca un figlio. Non si opera perché «si vede all’ecografia». Correggo il varicocele con la tecnica di Tauber dal 1996, in anestesia locale, con dimissione dopo tre o quattro ore.
Che cos’è, in pratica
Il varicocele è la dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, quelle che drenano il sangue dal testicolo. Il sangue, invece di risalire, ristagna e in parte torna indietro: è il reflusso venoso. Interessa circa un uomo su sei e nella grande maggioranza dei casi è a sinistra, per ragioni puramente anatomiche — la vena spermatica sinistra sbocca ad angolo retto nella vena renale, quella destra entra obliquamente nella cava, e drena meglio.
Il problema non è la vena in sé: è che il ristagno alza di qualche decimo di grado la temperatura dello scroto e immerge il testicolo in sangue venoso ricco di metaboliti. La spermatogenesi è un processo che lavora a due gradi meno del resto del corpo, e questo è il motivo per cui un varicocele può pesare sulla qualità del seme pur non dando alcun sintomo.
Quando va trattato e quando è meglio lasciarlo stare
Questa è la parte che conta davvero, perché il varicocele è una delle condizioni più sovra-operate dell’andrologia. In studio propongo la correzione quando c’è almeno una di queste condizioni:
- Dolore o senso di peso persistente, tipicamente serale, che peggiora stando in piedi a lungo e si attenua da sdraiati.
- Ipotrofia testicolare dal lato del varicocele, soprattutto nell’adolescente: quando il testicolo colpito resta indietro rispetto al controlaterale, il tempo gioca contro.
- Spermiogramma alterato in una coppia che cerca una gravidanza, con varicocele clinicamente palpabile. È la situazione in cui l’intervento ha la resa migliore.
- Varicocele voluminoso, visibile e fastidioso, che il paziente vive come un problema.
Non lo opero, e lo dico apertamente anche a chi arriva già convinto del contrario, nei casi seguenti:
- Varicocele subclinico, cioè che non si palpa e si rileva solo all’ecocolordoppler, in un uomo senza dolore e con seme normale. Qui l’intervento non ha un bersaglio.
- Uomo che non ha un progetto di paternità, senza dolore e senza ipotrofia: il controllo periodico è sufficiente.
- Infertilità di coppia in cui non è stata ancora studiata la partner. Operare l’uomo mentre resta aperta una causa femminile significa far passare mesi inutilmente.
Come arrivo alla diagnosi, nello stesso appuntamento
La visita si fa in piedi, non sul lettino: il varicocele si palpa in ortostatismo e durante la manovra di Valsalva, perché da sdraiati le vene si svuotano e un grado lieve sparisce. Subito dopo eseguo l’ecocolordoppler dei vasi spermatici nello stesso ambulatorio: serve a misurare il calibro delle vene, a documentare il reflusso e a stabilire se è continuo o compare solo sotto sforzo. Nella stessa seduta misuro i volumi testicolari, che è il dato che davvero orienta la decisione nell’adolescente.
Se il motivo della visita è la fertilità, chiedo uno spermiogramma recente eseguito con un’astinenza di due-cinque giorni. Un esame fatto dopo un’astinenza sbagliata è il motivo più frequente per cui un seme normale sembra alterato.
La tecnica di Tauber: sclerotizzazione anterograda
Sono stato tra i primi in Italia, nel 1996, a eseguire la correzione del varicocele con la tecnica di Tauber. Il principio è diverso da quello della legatura chirurgica classica: invece di aprire l’addome o l’inguine per legare le vene, si isola una sola vena del plesso attraverso una piccola incisione alla radice dello scroto e si inietta per via anterograda — cioè nel verso del flusso — una sostanza sclerosante che chiude il circolo refluo.
Le conseguenze pratiche sono tre: si lavora in anestesia locale, non serve anestesia generale né spinale; la permanenza in struttura è di tre o quattro ore, non una giornata di ricovero; l’incisione è di pochi millimetri e non interessa il canale inguinale, quindi non c’è il dolore inguinale protratto che segue le vie alte.
È onesto dire anche i limiti. La sclerotizzazione anterograda non è indicata in tutti i quadri anatomici: se il plesso non offre una vena adeguata da incannulare, la procedura va convertita in un’altra via. Come ogni tecnica per il varicocele ha una quota di recidive, legata ai circoli collaterali che possono riaprirsi; in questi casi il reflusso si ripresenta e va rivalutato. Il rischio di idrocele post-operatorio, che è invece tipico delle legature alte non risparmianti i linfatici, qui è molto basso proprio perché non si legano in blocco i vasi.
Le alternative, e in che cosa differiscono
| Via | Anestesia | Permanenza | Nota |
|---|---|---|---|
| Sclerotizzazione anterograda (Tauber) | Locale | 3–4 ore | Incisione scrotale minima, nessun accesso inguinale |
| Legatura alta retroperitoneale | Generale o spinale | Ricovero | Tecnica storica, più esposta all’idrocele |
| Microchirurgia subinguinale | Locale o spinale | Giornaliera | Richiede microscopio e tempi operatori lunghi |
| Embolizzazione retrograda | Locale | Giornaliera | Radiologica, accesso dalla vena femorale o giugulare |
Nessuna di queste vie è superiore in assoluto: la scelta dipende dall’anatomia venosa, dall’età, dal motivo per cui si interviene e dall’esperienza di chi opera. Quello che cambia concretamente per il paziente è il tipo di anestesia e i giorni che perde.
Dopo l’intervento: che cosa aspettarsi e quando ricontrollare
Nelle prime quarantotto ore è normale un fastidio scrotale e un piccolo ematoma locale. Si riprende a camminare subito; evitare sport, bicicletta e sollevamento pesi per due-tre settimane.
Il punto che spiego sempre, perché genera delusioni inutili: lo spermiogramma di controllo non va rifatto prima di tre mesi, meglio sei. Un ciclo completo di spermatogenesi dura circa settantaquattro giorni, a cui si aggiunge il transito epididimario. Un esame eseguito a trenta giorni dall’intervento fotografa spermatozoi prodotti quando il varicocele c’era ancora, e non dice nulla sul risultato.
Errori che vedo più spesso
- Operare un varicocele perché compare nel referto ecografico di un esame fatto per altro motivo, in un uomo senza sintomi e con seme normale.
- Considerare il varicocele l’unica causa dell’infertilità di coppia e non completare lo studio ormonale e la valutazione della partner.
- Operare un adolescente solo per l’aspetto estetico delle vene, quando i volumi testicolari sono simmetrici e stabili nel tempo.
- Giudicare fallito un intervento su un controllo del seme troppo precoce.
- Attribuire al varicocele un calo dell’erezione: sono due problemi distinti, e la disfunzione erettile va studiata per conto suo.
Il varicocele spiegato in tre minuti
Domande che arrivano in studio
Il varicocele può tornare dopo l’intervento?
Sì, una quota di recidive esiste con qualunque tecnica, perché il sangue può ritrovare una strada attraverso circoli collaterali che prima erano silenti. Si riconosce con un ecocolordoppler di controllo e, se dà di nuovo sintomi o incide sul seme, si rivaluta il trattamento.
Quanto costa la visita con l’ecocolordoppler?
La visita andrologica costa 140–150 euro e comprende l’ecografia quando serve a chiarire il quadro; l’ecocolordoppler dei vasi spermatici eseguito come esame a sé stante è 120 euro. Gli importi sono quelli pubblicati sul profilo MioDottore; li trovi tutti nella pagina prestazioni e tariffe.
Mio figlio ha sedici anni e gli hanno trovato un varicocele: bisogna operare subito?
Non automaticamente. Nell’adolescente la decisione si basa sui volumi testicolari misurati all’ecografia e sul loro andamento nel tempo, non sul grado del varicocele. Se il testicolo dal lato colpito resta indietro in due controlli successivi, l’indicazione c’è; se i volumi sono simmetrici, si continua a controllare.
Serve l’impegnativa del medico di base?
No, lo studio di Via San Pio V è privato e si accede su appuntamento diretto. L’impegnativa serve solo per il percorso in struttura accreditata.
Il varicocele è uno dei motivi più frequenti per cui si arriva in studio, ma non è l’unico: la mappa dei disturbi che tratto è nell’introduzione all’andrologia e alla salute riproduttiva maschile. Per fissare la visita, 011 836 941, il martedì e il giovedì dalle 14 alle 20.
Fonti
- EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Linee guida europee su disfunzione erettile, disturbi dell’eiaculazione e infertilità maschile.
- Infertility — scheda informativa OMS. Definizione di infertilità, diffusione nel mondo e peso del fattore maschile.