Infertilità maschile
Dallo spermiogramma letto bene al recupero di spermatozoi con MicroTESE nei pazienti azoospermici.
Prima di parlare di cause e di terapie c’è una cosa da verificare: se l’esame su cui si sta decidendo è attendibile. Lo spermiogramma vuole un’astinenza fra due e cinque giorni, il campione consegnato entro un’ora, e un referto alterato non significa nulla finché non è stato ripetuto a distanza di tre mesi — il tempo che il testicolo impiega a produrre una nuova generazione di spermatozoi. Una parte consistente delle coppie che vedo cambia percorso dopo il secondo esame, fatto nelle condizioni giuste.
In Italia l’infertilità riguarda circa il 15% delle coppie e in metà dei casi il fattore è maschile. La valutazione andrologica costa 140–150 euro, comprende l’ecografia quando serve a chiarire il quadro e si prenota al 011 836 941: quello che segue è l’ordine con cui affronto il problema.
Da dove si parte: lo spermiogramma, letto bene
L’esame di base è lo spermiogramma, e il primo errore si fa prima ancora di eseguirlo. L’astinenza dai rapporti deve essere compresa fra due e cinque giorni: più breve riduce la concentrazione, più lunga peggiora motilità e vitalità. Il campione va raccolto per intero, perché la prima frazione dell’eiaculato contiene la quota maggiore di spermatozoi, e consegnato al laboratorio entro l’intervallo che il laboratorio stesso indica. Il significato delle singole voci, dalla motilità progressiva alla morfologia, è nell’articolo su come si legge il referto dello spermiogramma.
Un singolo spermiogramma alterato non fa diagnosi. La produzione di spermatozoi risente di una febbre alta avuta sei settimane prima, di un ciclo di antibiotici, di un periodo di stress o di lavoro al caldo. Prima di considerare patologico un risultato se ne ripete almeno uno a distanza di qualche settimana. Quello che invece non va mai liquidato come variabilità è l’azoospermia, cioè l’assenza completa di spermatozoi: va confermata su campione centrifugato e poi indagata. Quanto incidano davvero febbre, calore, peso e fumo sui parametri seminali è il tema dell’articolo su calore, bicicletta e fertilità maschile.
Le cause che si trovano davvero, in ordine di frequenza
Varicocele
È la causa correggibile più frequente. Nel 40% dei casi il varicocele è responsabile dell’infertilità del maschio adulto. Si documenta con l’ecocolordoppler dei funicoli spermatici e si corregge, quando indicato, con la tecnica di Tauber in sola anestesia locale.
Infezioni e infiammazioni delle vie seminali
Prostatiti ed epididimiti, anche pregresse, possono alterare i parametri seminali o determinare ostruzioni. Si indagano con spermiocoltura, esame delle urine e valutazione ecografica delle vescicole seminali.
Ostruzioni e agenesie
L’assenza congenita dei deferenti, la pregressa chirurgia inguinale o scrotale, gli esiti di una vasectomia producono azoospermie ostruttive, nelle quali la produzione testicolare è conservata e gli spermatozoi si recuperano chirurgicamente con ottime probabilità.
Cause testicolari primitive
Criptorchidismo trattato tardi, orchiti, chemioterapie, cause genetiche. In queste azoospermie non ostruttive la produzione è compromessa alla fonte e la probabilità di recupero dipende dalla presenza di focolai residui di spermatogenesi.
Cause ormonali e farmacologiche
Il capitolo più sottovalutato riguarda il testosterone assunto a scopo estetico o sportivo: sopprime la produzione di spermatozoi e la sospensione non sempre la ripristina completamente. Chi lo sta assumendo deve dirlo, perché cambia completamente l’interpretazione del quadro.
Quando serve il recupero chirurgico: MicroTESE
Nei pazienti azoospermici il recupero di spermatozoi dal testicolo permette comunque la fecondazione in vitro con tecnica ICSI. Presso il centro di procreazione medicalmente assistita dove lavora, il Dott. Del Noce esegue regolarmente questi interventi, utilizzando anche tecniche microchirurgiche.
Nella MicroTESE il testicolo viene esplorato al microscopio operatorio e si prelevano selettivamente i tubuli seminiferi di calibro maggiore, che hanno la probabilità più alta di contenere spermatozoi. Rispetto al prelievo tradizionale questo riduce la quantità di tessuto asportato e aumenta la resa nelle azoospermie non ostruttive. L’intervento si coordina con il laboratorio di embriologia, perché il materiale recuperato viene esaminato in tempo reale e, se utilizzabile, crioconservato o impiegato nel ciclo in corso.
Il tempo è una variabile clinica
Dal 2007 il Dott. Del Noce è Responsabile Andrologo Urologo presso Promea Day Surgery, centro torinese convenzionato per la Procreazione Medicalmente Assistita, dove si raggiunge annualmente la soglia degli 800 cicli di fecondazione in vitro. Nei percorsi di coppia il fattore che più spesso riduce le probabilità non è la gravità del quadro maschile, ma l’intervallo fra il primo sospetto e la prima valutazione andrologica. Molte coppie arrivano al centro dopo aver completato l’intero iter femminile, con l’uomo mai visitato.
La ragione per cui questo studio insiste sulla prevenzione in età adolescenziale, descritta nella pagina andrologia screening, è esattamente questa: il varicocele che si corregge a sedici anni non diventa l’infertilità che si affronta a trentotto.
Che cosa portare alla prima visita
- Tutti gli spermiogrammi eseguiti, anche di anni prima, in originale e non riassunti a voce.
- Dosaggi ormonali se disponibili: FSH, LH, testosterone totale, prolattina.
- Referti di ecografie scrotali e di eventuali interventi inguinali o scrotali, compresi quelli dell’infanzia.
- La documentazione del percorso della partner, se è già iniziato.
- Elenco dei farmaci e degli integratori assunti negli ultimi sei mesi.
Domande frequenti sull’infertilità maschile
Dopo quanto tempo di tentativi ha senso farsi visitare?
Dopo circa un anno di rapporti regolari non protetti senza gravidanza, oppure dopo sei mesi se la partner ha più di trentacinque anni o se esiste un fattore noto, come un criptorchidismo operato o una chemioterapia pregressa. Non c’è ragione di attendere l’anno se il sospetto esiste già.
L’azoospermia significa che non potrò avere figli?
No. Nelle forme ostruttive la produzione è conservata e il recupero chirurgico ha probabilità di successo elevate. Nelle forme non ostruttive la MicroTESE permette comunque di individuare focolai residui di spermatogenesi in una quota significativa di casi. La diagnosi differenziale fra le due forme è il primo obiettivo della valutazione.
Gli integratori per la fertilità servono?
Possono avere un ruolo di supporto in quadri specifici, ma non correggono una causa meccanica come un varicocele o un’ostruzione. Assumerli per mesi al posto di una diagnosi è il modo più comune di perdere tempo utile.
Deve venire anche la partner?
Non è obbligatorio per la prima visita andrologica, ma è utile quando il percorso di coppia è già avviato: le decisioni sui tempi e sulle tecniche si prendono guardando entrambi i quadri insieme.
Fonti
- Infertility — scheda informativa OMS. Definizione di infertilità, diffusione nel mondo e peso del fattore maschile.
- EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Linee guida europee su disfunzione erettile, disturbi dell’eiaculazione e infertilità maschile.
- Istituto Superiore di Sanità, Bollettino Epidemiologico Nazionale — L’infertilità maschile: il ruolo delle campagne di prevenzione, 2023.