Prevenzione andrologica nell’adolescente

Tre controlli — a 14, a 16 e a 18 anni — coprono la finestra in cui quasi tutto quello che conta in andrologia compare e si corregge senza lasciare conseguenze. Non servono prelievi né analisi: è una visita breve, con l’ecografia nella stessa seduta quando serve. E quello che cerco è soprattutto una cosa, che a occhio non si vede: la differenza di volume fra i due testicoli. È il segno che separa un varicocele da lasciare stare da uno da trattare, e l’adolescenza è l’unico momento in cui quella decisione è ancora facile.

La visita costa 140–150 euro, non richiede impegnativa e si prenota al 011 836 941. Per un minorenne serve il consenso di un genitore; se entrare in ambulatorio o aspettare fuori lo decide il ragazzo.

Perché proprio tre, e perché in quegli anni

In Italia l’Istituto Superiore di Sanità stima che il 27% dei maschi in età pediatrica abbia già una problematica riproduttiva — criptorchidismo, varicocele, ipogonadismo, anomalie congenite del tratto genito-urinario — e che da adulto il 40% degli uomini risulti affetto da una patologia andrologica. L’infertilità riguarda circa il 15% delle coppie, e in metà dei casi il fattore è maschile.

Nel frattempo sono spariti i due filtri che intercettavano questi quadri senza che nessuno dovesse pensarci: il medico scolastico non esiste più, e la visita di leva è stata abolita — i nati dal 1986 in poi non l’hanno mai fatta. Il risultato lo vedo nel centro di procreazione assistita in cui lavoro: uomini che fanno il loro primo controllo andrologico a trentacinque anni, con lo spermiogramma già alterato e un varicocele che c’era da vent’anni.

Le tre età non sono simboliche. A 14 anni la pubertà è avviata e i testicoli hanno un volume misurabile, quindi si può fissare un punto di partenza. Fra i 13 e i 16 il varicocele compare. A 18 il ragazzo è ancora raggiungibile, e le abitudini che peseranno sui dieci anni successivi — palestra, fumo, rapporti non protetti — stanno cominciando proprio adesso.

A 14 anni: lo sviluppo, e quello che doveva già essere risolto

Il primo controllo guarda indietro prima che avanti. Verifico a che punto è lo sviluppo puberale: se a quattordici anni i testicoli hanno ancora volume prepuberale, la cosa va studiata e non aspettata.

Poi conta dove stanno. Un testicolo che non si palpa in sede può essere retrattile o criptorchide, e la distinzione è manuale, non ecografica: il retrattile si riporta in basso con la mano e ci rimane, il criptorchide no. Il secondo caso è l’unico dei due che richiede di fare qualcosa. E un criptorchidismo operato da bambino non è una pratica chiusa: resta un fattore di rischio sia per la fertilità sia per il tumore del testicolo, e il controllo continua negli anni.

A questa età si risolvono anche i due problemi più banali e più rimandati: la fimosi serrata e il frenulo corto, che si correggono in ambulatorio in pochi minuti e che scoperti dopo il primo rapporto costano molto di più in imbarazzo — come funzionano è spiegato nella pagina su fimosi e frenulo corto. La ginecomastia puberale, invece, nella maggior parte dei casi regredisce da sola entro un anno e mezzo o due: va distinta dal semplice accumulo di grasso e va escluso che dipenda da sostanze.

A 16 anni: l’anno in cui il varicocele si decide

Il varicocele è presente in circa il 16–18% degli adolescenti, quasi sempre a sinistra, e nella grande maggioranza dei casi non dà alcun disturbo. La domanda giusta non è c’è o non c’è: è sta facendo danno. E il danno, in un ragazzo, si misura in un modo solo.

Si confrontano i volumi dei due testicoli con l’ecografia. Una differenza stabile del 20% o di circa 2 ml, confermata in due controlli a distanza, indica che il testicolo dal lato del varicocele sta crescendo meno dell’altro: quello è il quadro che si tratta. In assenza di ipotrofia e di dolore non si opera nulla, si rivede il ragazzo dopo dodici mesi. Lo spermiogramma a quest’età di norma non si richiede; ha senso dai diciassette-diciotto anni, se resta un dubbio.

Quando l’indicazione c’è, la tecnica è la stessa che uso negli adulti dal 1996: sclerotizzazione anterograda secondo Tauber, in anestesia locale, con dimissione dopo tre o quattro ore. I dettagli, le alternative e il decorso sono nella pagina sul varicocele e la sua correzione.

A 18 anni: le abitudini e le infezioni

A questa età la visita cambia oggetto. Il corpo di solito ha finito di cambiare; quello che comincia a cambiare è il modo di viverci.

• Palestra. I diciotto-ventidue anni sono l’età in cui il testosterone per la massa muscolare entra negli spogliatoi. Non si somma a quello prodotto dal corpo: lo spegne, e la produzione di spermatozoi con lui — il meccanismo e i tempi reali di recupero sono descritti in testosterone e anabolizzanti in palestra.
• Infezioni sessualmente trasmissibili. Nel giovane sono spesso senza sintomi, e un test fatto troppo presto dà un negativo che non vale nulla: i materiali e i tempi corretti sono in uretrite e infezioni sessualmente trasmissibili.
• Vaccino anti-HPV. È raccomandato anche ai maschi e, se non è stato fatto nella fascia d’età prevista, si può recuperare. È un tema su cui ho tenuto relazioni fin dal 2007, quando dell’HPV nell’uomo si parlava poco.
• Autopalpazione. Il tumore del testicolo ha il suo picco fra i venti e i quarant’anni, quindi i diciotto sono l’età giusta per imparare il gesto e farlo diventare abitudine: come si fa e che cosa è sospetto.
• Calore e bicicletta. Sono la preoccupazione più citata e la meno decisiva. Vale la pena sapere che cosa incide davvero prima di cambiare mutande invece di cercare la causa.

Il motivo per cui conviene fare anche il controllo che risulta normale

È la parte che spiego più spesso ai genitori. Un referto ecografico che dice «varicocele di secondo grado» non contiene la risposta alla domanda «va operato», perché quella risposta sta in un confronto: quanto misurava quel testicolo prima.

La prima visita, anche quando non trova niente, lascia due numeri in cartella. Due anni dopo quei numeri sono il termine di paragone che permette di distinguere un testicolo che è sempre stato leggermente più piccolo da uno che ha smesso di crescere. Senza quel confronto si decide su una misura sola, e su una misura sola si sbaglia in entrambe le direzioni: si opera chi non ne aveva bisogno e si aspetta chi non poteva aspettare.

Quando non si aspetta il compleanno

Alcune cose non rientrano in un calendario di controlli:

• dolore testicolare comparso all’improvviso e intenso: si va in pronto soccorso subito, perché la torsione ha una finestra di poche ore — i segni sono descritti nella pagina sul dolore testicolare;
• un testicolo che non si riesce a palpare;
• un nodulo duro, anche piccolo e indolore;
• una pubertà che non si è avviata entro i quattordici anni;
• un prepuzio retratto che non torna al suo posto e stringe: è una parafimosi, ed è un’urgenza.

Come si svolge la visita di un ragazzo

Dura meno di quanto temono entrambi. Non c’è alcun prelievo. L’esame si fa in piedi e poi sdraiato, con una manovra di Valsalva — gli si chiede di spingere come per soffiare a bocca chiusa — perché molti varicoceli si apprezzano solo così. L’ecografia si esegue appoggiando la sonda sullo scroto, richiede cinque minuti, non è fastidiosa e non ha bisogno di preparazione: niente digiuno e niente vescica piena, che servono invece per l’ecografia dell’apparato urinario.

Il consenso lo firma un genitore. Chi entra in ambulatorio lo sceglie il ragazzo, e in genere è bene che la spiegazione la riceva lui, non che venga data sopra la sua testa. L’imbarazzo è la prima ragione per cui questi controlli saltano, e si disinnesca quasi sempre dicendo prima che cosa succederà.

Alla fine della seduta si esce con il referto in mano e con una data: o nessuna, o un controllo fra dodici mesi, o un appuntamento per decidere qualcosa. Come si svolge una prima visita completa è descritto nella pagina sulla visita andrologica a Torino.

Errori frequenti

• «Aspettiamo che cresca» detto su un varicocele che ha già un’ipotrofia documentata. Lì il tempo non lavora a favore.
• Operare perché si vede. Un varicocele visibile senza differenza di volume e senza dolore non è un’indicazione chirurgica.
• Fermarsi all’ispezione. Senza palpazione e senza Valsalva una parte dei varicoceli non si trova.
• Confondere retrattile e criptorchide, in un senso o nell’altro: nel primo caso si opera un ragazzo che non ne aveva bisogno, nel secondo si perde tempo prezioso.
• Considerare chiuso un criptorchidismo operato da piccolo. Il controllo continua, e l’autopalpazione va insegnata a quel ragazzo più che agli altri.
• Rimandare a «quando cercherà un figlio». È esattamente il motivo per cui metà degli uomini arriva da me a trentacinque anni, quando le opzioni costano di più e rendono di meno — la strada da lì in avanti è quella descritta nella pagina sull’infertilità maschile.

Domande che fanno i genitori

Questa pagina fa parte della sezione di andrologia del Dott. Giorgio Del Noce, con una pagina per ciascun disturbo.

Fonti

1. European Association of Urology — EAU Guidelines on Paediatric Urology, sezione sul varicocele in età adolescenziale e sui criteri di trattamento.
2. Istituto Superiore di Sanità, Bollettino Epidemiologico Nazionale — L’infertilità maschile: il ruolo delle campagne di prevenzione, 2023.
3. Istituto Superiore di Sanità, EpiCentro — HPV: trasmissione e prevenzione.