Disfunzione erettile
Come distinguo una forma vascolare da una psicogena, quali esami servono davvero e perché la pillola da sola non basta.
La prima domanda che faccio non riguarda il sesso: riguarda le erezioni spontanee al risveglio. Se ci sono e sono valide, il problema raramente è nei vasi; se sono scomparse da mesi, la causa è quasi sempre organica e va cercata nel circolo o negli ormoni. È da lì che si decide quali esami servono davvero, e quali no.
Un sintomo che parla anche del cuore
Le arterie che riempiono i corpi cavernosi hanno un calibro molto minore delle coronarie. Quando si deposita placca, quelle piccole danno segno prima: per questo una disfunzione erettile di origine vascolare può comparire anni prima di un evento cardiologico ed è considerata una spia precoce di rischio cardiovascolare. Un uomo di cinquant’anni che perde la rigidità in modo progressivo, senza alcun fattore psicologico evidente, va studiato come si studia un paziente a rischio: pressione, glicemia, assetto lipidico, circonferenza addominale, fumo.
Questa è la ragione per cui non prescrivo una pillola e basta. Il farmaco risolve la serata, non il motivo per cui quella serata è andata male.
Prima degli esami: la lista dei farmaci
Chiedo sempre di portare in visita le confezioni o l’elenco di tutto ciò che si assume, integratori compresi. Un numero importante di disfunzioni erettili che arrivano in studio è iatrogeno, cioè causata da una terapia in corso: diversi antipertensivi, in particolare i diuretici tiazidici e i betabloccanti meno selettivi; gli antidepressivi serotoninergici; alcuni antiandrogeni; la finasteride assunta per l’alopecia o per la prostata. In questi casi il lavoro non è aggiungere un farmaco, ma parlare con chi ha prescritto l’altro e valutare una sostituzione di classe. Le classi coinvolte più spesso, e il modo corretto di sostituirle senza interrompere una terapia necessaria, sono nell’articolo sui farmaci che tolgono l’erezione.
Come distinguo le forme, e con quali esami
Le disfunzioni erettili non sono una categoria sola e non meritano lo stesso percorso.
Prima di distinguerle conviene mettere un numero sul disturbo, perché «non funziona più come prima» non dice quanto, e al controllo successivo non permette di capire se qualcosa è cambiato. Lo strumento standard è l’IIEF-5: cinque domande sugli ultimi sei mesi, punteggio da 5 a 25, due minuti di compilazione anche nella versione con il calcolo automatico del punteggio. Misura la gravità, non la causa: il risultato va portato in visita, dove si decide quali degli esami qui sotto servono davvero.
- Forma psicogena. Esordio improvviso, legato a un partner o a una situazione, erezioni notturne e masturbatorie conservate, uomo in genere più giovane. L’ecocolordoppler qui aggiunge poco; serve il percorso sessuologico, individuale o di coppia.
- Forma vascolare arteriosa. Esordio graduale nell’arco di mesi o anni, erezioni spontanee ridotte, fattori di rischio presenti. Qui l’ecocolordoppler penieno dinamico è l’esame che decide: misura i flussi dopo stimolo farmacologico e distingue un deficit di afflusso arterioso.
- Deficit venoso (fuga venosa). L’erezione parte e si perde dopo poco. L’esame dinamico mostra un afflusso normale con incapacità di mantenere la pressione.
- Forma ormonale. Calo del desiderio più marcato del calo dell’erezione, stanchezza, perdita di massa muscolare. Si indaga con il dosaggio del testosterone eseguito al mattino, insieme a prolattina e funzione tiroidea.
- Forma neurogena o post-chirurgica. Dopo interventi pelvici, prostatectomia, traumi midollari, nel diabete di lunga durata.
L’ecocolordoppler penieno dinamico si esegue in studio nello stesso ambulatorio della visita e costa 150–200 euro; la visita andrologica è 140–150 euro e comprende l’ecografia quando serve a chiudere il quadro. Gli importi completi sono nella pagina prestazioni e tariffe.
Le terapie, in ordine di come le uso
Non esiste un unico trattamento giusto: esiste quello adatto alla forma che si è individuata.
- Correzione dei fattori modificabili. Sospensione del fumo, calo di peso, attività aerobica, compenso di diabete e pressione, revisione dei farmaci in corso. È la parte che nessuno vuole sentire e l’unica che modifica la storia naturale.
- Inibitori della PDE5. Efficaci nella maggior parte delle forme vascolari lievi e moderate. Richiedono uno stimolo sessuale per funzionare — non sono afrodisiaci — e vanno provati più volte, alla dose corretta, prima di dichiararli inefficaci. Sono controindicati con i nitrati.
- Terapia ormonale sostitutiva, solo quando il testosterone è realmente basso su due prelievi mattutini e dopo aver valutato prostata ed ematocrito.
- Terapia iniettiva intracavernosa. Opzione solida quando la via orale non basta, insegnata in studio al paziente.
- Protesi peniena. Ultima scelta, ma risolutiva nelle forme vascolari severe e dopo chirurgia pelvica demolitiva. La affronto nel capitolo di chirurgia andrologica.
Quando il farmaco «non funziona»
Capita spesso che un paziente arrivi dicendo di essere resistente alla terapia orale. Nella maggior parte dei casi, ricostruendo l’uso, emerge una di queste cose: una sola compressa provata una sola volta; una dose iniziale bassa mai aumentata; l’assunzione a stomaco pieno con una molecola che ne risente; l’attesa di un effetto automatico senza alcuna situazione di intimità; oppure un’ansia da prestazione che si è installata sopra il problema organico e che il farmaco da solo non scioglie. Solo dopo aver escluso tutto questo ha senso parlare di non responder e cambiare strada.
Quando venire subito, senza aspettare
- Perdita delle erezioni spontanee del mattino protratta per più di tre mesi.
- Disfunzione erettile comparsa insieme a dolore al petto sotto sforzo, claudicatio o diabete di nuova diagnosi.
- Erezione dolorosa, incurvamento del pene comparso di recente o noduli palpabili: in questo caso il tema è un altro, e si tratta nella pagina sulla curvatura del pene.
- Erezione che non si risolve dopo quattro ore: è un’urgenza, si va in pronto soccorso.
La disfunzione erettile spiegata in quattro minuti
Domande che arrivano in studio
Posso venire con la mia compagna?
Sì, ed è consigliato. In studio mi avvalgo di uno staff in cui sono presenti lo psichiatra sessuologo e lo psicologo sessuologo, e nelle forme in cui pesa la componente relazionale la consulenza di coppia dà risultati migliori della visita individuale.
Serve fare l’ecocolordoppler a tutti?
No. In un uomo giovane con esordio improvviso ed erezioni notturne presenti è un esame che non cambia la terapia. Lo eseguo quando il sospetto è vascolare, prima di una scelta chirurgica, o quando la terapia orale ha fallito nonostante un uso corretto.
Il testosterone basso è la causa più comune?
No, è una causa minoritaria e viene spesso sovrastimata. Quando c’è davvero un ipogonadismo, il sintomo dominante è il calo del desiderio più che la perdita di rigidità.
Devo portare esami?
Porta tutto quello che hai, anche vecchio: glicemia, assetto lipidico, testosterone, referti cardiologici. E la lista dei farmaci. Buona parte della prima visita serve a rileggere quello che esiste già.
Se oltre all’erezione ti riguarda anche un altro disturbo, parti dalla panoramica dell’andrologia e dei problemi sessuali e riproduttivi maschili, dove ogni voce ha la sua pagina. Appuntamenti al 011 836 941, martedì e giovedì pomeriggio.
Fonti
- EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Linee guida europee su disfunzione erettile, disturbi dell’eiaculazione e infertilità maschile.
- ISSalute — Disfunzione erettile. Istituto Superiore di Sanità: disturbi, cause, accertamenti e cure.