Testosterone basso

Nella maggior parte dei casi che arrivano in studio con un «testosterone basso» il problema è nel prelievo, non nel paziente: sangue preso nel pomeriggio, un solo dosaggio, nessuna SHBG. E c’è una informazione che va data prima di qualunque terapia: il testosterone assunto dall’esterno blocca la produzione di spermatozoi. Chi sta cercando un figlio non deve iniziarlo.

Il prelievo giusto, altrimenti il numero non vale

Il testosterone ha un ritmo circadiano marcato: i valori più alti sono al mattino presto e calano nel corso della giornata, con differenze che da sole bastano a far sembrare basso un uomo normale. Perché il dato sia utilizzabile servono tre condizioni:

• prelievo fra le 7 e le 11 del mattino, a digiuno;
• almeno due dosaggi in giornate diverse, perché la variabilità individuale è ampia e un valore isolato non fa diagnosi;
• non durante una malattia acuta, dopo una notte insonne o in un periodo di forte stress o digiuno prolungato, condizioni che deprimono transitoriamente il valore.

Al testosterone totale affianco la SHBG, la proteina che lo lega. È il motivo per cui due uomini con lo stesso totale possono stare in modo molto diverso: se la SHBG è alta — cosa frequente con l’età, nell’ipertiroidismo, nelle epatopatie — la quota libera, quella attiva, è bassa anche con un totale apparentemente accettabile. Nell’obeso succede il contrario: la SHBG è bassa e il totale sottostima la situazione reale. Completano il quadro LH, FSH, prolattina ed emocromo.

Il numero da solo non è una diagnosi

L’ipogonadismo si diagnostica quando un valore ripetutamente basso si accompagna a sintomi coerenti. I sintomi che contano davvero sono pochi e specifici:

• calo netto del desiderio sessuale, più marcato della perdita di rigidità;
• riduzione delle erezioni spontanee notturne e mattutine;
• perdita di massa e di forza muscolare nonostante l’allenamento, aumento del grasso addominale;
• riduzione della peluria corporea, testicoli di volume ridotto;
• stanchezza persistente e flessione del tono dell’umore.

Stanchezza e umore basso, da soli, sono sintomi talmente aspecifici che non giustificano una terapia ormonale. Se il sintomo dominante è la perdita di rigidità con desiderio conservato, la strada da seguire è un’altra ed è quella della disfunzione erettile.

Due ipogonadismi, due significati

LH e FSH distinguono il livello del problema, e questo cambia che cosa cercare.

• Ipogonadismo primario: testosterone basso con LH e FSH alti. Il testicolo non risponde. Cause: sindrome di Klinefelter, criptorchidismo non trattato, orchiti, traumi, chemioterapia o radioterapia pregresse. Nel sospetto di Klinefelter il cariotipo è indicato, tanto più se c’è anche azoospermia.
• Ipogonadismo secondario: testosterone basso con LH e FSH bassi o inappropriatamente normali. Il comando ipotalamo-ipofisario è insufficiente. Qui vanno escluse una iperprolattinemia e, se la prolattina è molto alta o ci sono disturbi del campo visivo, una lesione ipofisaria. Molto più spesso, però, la causa è funzionale e reversibile: obesità addominale, sindrome delle apnee notturne, uso cronico di oppioidi o di corticosteroidi, abuso di alcol, precedente uso di steroidi anabolizzanti.

Quest’ultimo punto è quello su cui insisto di più. In un uomo obeso con apnee notturne il calo del testosterone è spesso una conseguenza, non una causa: il calo di peso e il trattamento delle apnee lo risollevano senza alcuna terapia ormonale. Prescrivere testosterone in quella situazione significa curare un segno e lasciare la malattia.

Quando la terapia è indicata, e a quali condizioni

La terapia sostitutiva ha senso in un ipogonadismo confermato, sintomatico, in cui le cause reversibili sono state affrontate. Prima di iniziare servono PSA ed esplorazione prostatica, emocromo con ematocrito e una valutazione cardiovascolare. Durante la terapia questi controlli si ripetono, perché i due effetti da sorvegliare sono l’aumento dell’ematocrito, che va monitorato, e l’effetto sulla prostata.

Non si inizia mai in presenza di un carcinoma prostatico o mammario, di un ematocrito già elevato, di apnee notturne gravi non trattate.

Il punto che cambia tutto: il desiderio di paternità

Il testosterone introdotto dall’esterno segnala all’ipofisi che ce n’è abbastanza. L’ipofisi riduce LH e FSH, e senza quei due ormoni il testicolo smette di produrre spermatozoi. Il risultato è che una terapia sostitutiva può portare a oligospermia severa o ad azoospermia, con un recupero che richiede mesi dopo la sospensione e che non sempre è completo. È lo stesso meccanismo che spegne i testicoli di chi assume steroidi in palestra, descritto nell’articolo su testosterone e anabolizzanti e i tempi di recupero.

Per questo in un uomo che desidera un figlio la terapia sostitutiva non si usa: si lavora sulle cause reversibili e, quando serve stimolare, si impiegano schemi che mantengono attivo l’asse invece di spegnerlo. Lo stesso vale, a maggior ragione, per chi ha usato steroidi anabolizzanti in palestra e si trova con l’asse soppresso: è una situazione che vedo con regolarità e che richiede un percorso di recupero, non altro testosterone.

Errori frequenti

• Dosare il testosterone nel pomeriggio e trarne una diagnosi.
• Fermarsi al testosterone totale senza SHBG, soprattutto nell’uomo obeso o anziano.
• Iniziare la terapia in un uomo che sta cercando un figlio.
• Trattare con ormoni una stanchezza che dipende da apnee notturne, depressione o ipotiroidismo.
• Acquistare testosterone fuori prescrizione e assumerlo senza controlli di ematocrito e prostata.

Domande che arrivano in studio

Ormoni, erezione e fertilità si studiano insieme: il quadro d’insieme è nella pagina sull’andrologia e sulla salute riproduttiva maschile. Prenotazioni al 011 836 941.

Fonti

1. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. Linee guida europee su disfunzione erettile, disturbi dell’eiaculazione e infertilità maschile.
2. ISSalute — Andropausa. Istituto Superiore di Sanità: calo del testosterone con l’età, segnali e controlli.