Ipertrofia prostatica benigna

Il volume della prostata e la gravità dei disturbi non vanno di pari passo: ci sono prostate di cento grammi che non danno fastidio e prostate di quaranta che costringono ad alzarsi quattro volte per notte. Per questo non decido nulla sul numero dell’ecografia. Decido su quanto il getto è ostruito, su quanta urina resta in vescica dopo la minzione e su quanto tutto questo pesa sulla giornata.

Che cosa succede, e perché i sintomi sono due famiglie diverse

L’adenoma prostatico — ipertrofia o iperplasia prostatica benigna — è una crescita benigna della porzione centrale della ghiandola, presente nella quasi totalità degli uomini oltre i cinquant’anni. Crescendo verso l’interno comprime l’uretra e ostacola il deflusso.

I disturbi che ne derivano si dividono in due gruppi, e la distinzione serve perché rispondono a terapie diverse.

• Sintomi ostruttivi, legati alla difficoltà di svuotare: getto debole e che si interrompe, esitazione iniziale, necessità di spingere, gocciolamento terminale, sensazione di svuotamento incompleto.
• Sintomi irritativi, legati alla vescica che reagisce all’ostacolo lavorando di più: urgenza, aumento della frequenza, risvegli notturni.

I secondi sono quelli che disturbano di più la qualità della vita, ma dipendono dallo stato della vescica più che dalla prostata. È il motivo per cui un intervento perfettamente riuscito può lasciare l’urgenza invariata, se nel frattempo il detrusore è diventato iperattivo o, al contrario, ipocontrattile.

Che cosa valuto in visita

La visita urologica parte dalla ricostruzione dei sintomi, meglio se quantificati con un questionario, e prosegue con l’esplorazione rettale, che dà informazioni su volume, consistenza e simmetria della ghiandola. Poi servono tre dati oggettivi:

• Il residuo post-minzionale, misurato con l’ecografia subito dopo aver urinato. È il parametro che più di ogni altro dice se la vescica sta davvero svuotandosi.
• Il volume prostatico all’ecografia sovrapubica, utile soprattutto per scegliere la terapia e la tecnica chirurgica.
• Il PSA, non per diagnosticare l’adenoma ma per non lasciarsi sfuggire altro. Se il valore è alterato, la strada da seguire è quella descritta nella pagina sul PSA alto.

Per l’ecografia prostatica e vescicale conviene arrivare con la vescica piena: mezzo litro d’acqua circa un’ora prima, senza urinare.

Quando si può aspettare e quando non si può più

Nella maggior parte dei casi l’ipertrofia prostatica è un problema di qualità della vita, e la soglia per trattarla la stabilisce il paziente. Se i risvegli notturni sono uno e non infastidiscono, la sorveglianza con controlli periodici e qualche correzione delle abitudini è una scelta legittima.

Ci sono però situazioni in cui l’indicazione non dipende più dal fastidio, perché entra in gioco un danno d’organo:

• ritenzione urinaria acuta, con impossibilità di urinare;
• residuo post-minzionale elevato e persistente, con vescica sempre piena;
• infezioni urinarie ripetute legate al ristagno;
• calcoli in vescica formatisi per il ristagno;
• dilatazione delle vie urinarie alte o peggioramento della funzione renale;
• sangue nelle urine ricorrente di origine prostatica, dopo aver escluso le altre cause di ematuria.

Le terapie e i loro effetti collaterali reali

• Alfa-litici. Rilassano la muscolatura del collo vescicale e della prostata: agiscono in pochi giorni e non riducono il volume. Effetti da conoscere: calo pressorio con capogiro al cambio di posizione, specie nelle prime dosi, ed eiaculazione retrograda o ridotta, che è reversibile alla sospensione ma va detta prima.
• Inibitori della 5-alfa-reduttasi. Riducono realmente il volume della ghiandola, ma impiegano sei mesi a mostrare l’effetto. Due cose vanno sapute: possono ridurre desiderio ed erezione in una minoranza di pazienti, e dimezzano il valore del PSA. Dopo sei mesi di terapia il PSA misurato va raddoppiato per essere interpretato, altrimenti un valore in crescita sembra normale.
• Terapia di associazione, nelle prostate voluminose con sintomi importanti.
• Chirurgia disostruttiva, quando la terapia medica non basta o c’è un’indicazione assoluta. La tecnica si sceglie in base al volume della ghiandola.

Due avvertenze pratiche che quasi nessuno riceve

Dica all’oculista che assume un alfa-litico. Questi farmaci possono provocare, durante l’intervento di cataratta, una sindrome dell’iride a bandiera che complica la procedura. L’oculista avvisato adotta accorgimenti specifici; l’oculista non avvisato se la trova davanti a intervento iniziato.

Attenzione ai farmaci da banco. Antistaminici, decongestionanti nasali e antispastici con effetto anticolinergico possono precipitare una ritenzione acuta in un uomo con ostruzione già presente. Capita regolarmente durante un’influenza curata di propria iniziativa.

Errori frequenti

• Decidere un intervento sul solo volume prostatico, senza misurare il residuo.
• Interpretare un PSA in corso di terapia con inibitori della 5-alfa-reduttasi senza raddoppiarlo.
• Ridurre drasticamente i liquidi per urinare meno: concentra le urine e peggiora irritazione e rischio di calcoli. La correzione sensata è spostare i liquidi al mattino ed evitarli nelle tre ore prima di coricarsi.
• Promettere che l’intervento risolverà l’urgenza: risolve l’ostruzione, non sempre il comportamento della vescica.
• Attribuire alla prostata una nicturia che dipende invece da apnee notturne, scompenso cardiaco o diuretici assunti la sera.

Domande che arrivano in studio

Prostata, reni e vescica hanno ciascuno le proprie pagine, raccolte nell’introduzione all’urologia e alle patologie dell’apparato urinario. Per prenotare: 011 836 941, martedì e giovedì dalle 14 alle 20.

Fonti

1. EAU Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male LUTS. Linee guida europee sui sintomi urinari del maschio adulto e sulle indicazioni alla chirurgia.
2. ISSalute — Ipertrofia prostatica benigna. Istituto Superiore di Sanità: disturbi, cause e cura.